SOAP

  (S) – Subjetivo.
Registro das queixas de saúde do paciente e sua percepção em relação ao seu problema de saúde. Nesta estrutura é possível inserir CIAPs como sinais e sintomas, além de realizar o preenchimento dos questionários de saúde pertinentes.

  (O) – Objetivo.
Registro do exame físico e dos exames complementares do paciente, de forma descritiva ou de forma estruturada em forma de parâmetros clínicos e informações de saúde.

  (A) – Análise.
Registro da avaliação do profissional com base nos achados subjetivos e objetivos. Se refere às conclusões sobre a situação do paciente, os pensamentos relativos ao diagnóstico e a resposta ao tratamento.

  (P) – Plano.
Descrição do plano de intervenção e cuidado. Inclui exames a serem solicitados, inclusão e modificação da prescrição medicamentosa e as informações prestadas aos pacientes e familiares.